Door Mirjam de Rijk. Gepubliceerd in De Groene Amsterdammer op 14 september 2016.

De afgelopen vier jaar heeft het kabinet in de gezondheidszorg een bezuiniging van tien miljard euro doorgevoerd. Een hoger eigen risico, minder tegemoetkomingen, minder zorg aan huis… wat zijn de gevolgen voor de samenleving? Wie betaalt de rekening?

Hoera, de zorgkosten zijn eindelijk bedwongen, juichen commentatoren en politici. Het kabinet zal het op Prinsjesdag weer met trots melden. Maar veel mensen hebben een ander beeld. Help, de zorg verschrompelt én we moeten er steeds meer voor betalen, klinkt het uit opinieonderzoek. De afgelopen vier jaar werd er zo’n tien miljard euro bezuinigd op de zorg. Bij wie zijn die bezuinigingen neergedaald en wat was het effect?

Een paar jaar geleden wisten eigenlijk alle beleidsmakers het zeker: er moest stevig bezuinigd worden op de zorg, anders zouden de kosten binnenkort ‘onhoudbaar’ zijn. Begin 2012 werd de ongewone coalitie van het ‘Kunduz-’ of ‘Lente’-akkoord het eens over de eerste miljarden, en het kabinet-Rutte/Asscher zorgde voor de rest.

Als mensen gevraagd wordt waar er in de zorg bezuinigd moet worden, noemen ze al gauw het volgende rijtje: korten op de specialistensalarissen, minder bureaucratie, de farmaceutische industrie in de klauwen krijgen, minder verspilling. Wie echter de bezuinigingen van de afgelopen jaren tegen het licht houdt, ontdekt dat juist dit nauwelijks is aangepakt. Waarop werd dan wel bezuinigd?

Na vier jaar korten en hervormen is het tijd om de balans op te maken. Het verhaal van de zeven plagen in de zorg.

Plaag 1. Zieken betalen meer zelf

Wie de bezuinigingen van de afgelopen jaren op een rij zet, ziet dat het voor een groot deel niet om bezuinigingen gaat, maar om het individualiseren van de kosten: de kosten worden nog steeds gemaakt, maar zieken betalen ze nu zelf. Het gaat dan in de eerste plaats over het verhogen van het eigen risico. In 2011 waren de 13,5 miljoen Nederlandse premiebetalers nog maximaal 170 euro per jaar aan eigen risico kwijt, inmiddels is dat 385 euro. Wie medicijnen gebruikt, bloed laat prikken of naar een specialist moet, betaalt de eerste 385 euro zelf. De helft van de mensen is jaarlijks het hele eigen risico kwijt, de andere helft verbruikt een deel ervan.

De redenering achter het eigen risico wisselt: soms is de argumentatie dat het een rem zet op het zorggebruik, soms dat het de basispremie laag houdt doordat zieken een deel van hun kosten zelf betalen. De eerste redenering is opmerkelijk omdat het bij het eigen risico om zorg gaat waar een verwijzing van de huisarts voor nodig is. Blijkbaar vindt de huisarts doorverwijzing noodzakelijk, maar het eigen risico moet er vervolgens voor zorgen dat dit advies van de huisarts niet wordt opgevolgd. De tweede redenering is ook opmerkelijk, omdat ziekte daarin klaarblijkelijk wordt gezien als eigen schuld of eigen verantwoordelijkheid: het is kennelijk beter om de kosten door zieken te laten betalen en niet door alle premiebetalers gezamenlijk. Het eigen risico kostte patiënten in 2015 zo’n 3,2 miljard, dat is anderhalf miljard meer dan in 2012.

Ook de eigen bijdragen gingen omhoog: het bedrag dat mensen moeten bijbetalen voor hulp en begeleiding thuis of als ze in een tehuis terechtkomen. Gemeenten, die sinds 2015 voor een groot deel van deze zorg verantwoordelijk zijn, bepalen zelf hoe hoog die (meestal inkomensafhankelijke) eigen bijdragen zijn. Daardoor is deze vorm van individualisering van de zorgkosten niet precies in beeld te brengen. Voorbeelden zijn er wel. Zo steeg de eigen bijdrage voor dagbesteding van mensen die een hersenbloeding hebben gehad (in jargon ‘niet aangeboren hersenletsel’) in sommige gemeenten naar 750 euro per maand. Illya Soffer, directeur van Ieder(in), de organisatie voor gehandicapten en chronisch zieken: ‘Tot voor kort zat in het zorgstelsel ingebakken dat we de kosten voor mensen die ziek of gehandicapt zijn met z’n allen dragen, dat je daar geen eigen bijdrage voor vraagt. Dat idee is verlaten, het is nu toch een beetje eigen schuld dikke bult.’

In 2015 kwamen er bij de Nationale Ombudsman meer dan 900 klachten binnen over de eigen bijdragen, naast veel andere klachten over de zorg. De Ombudsman is daarom afgelopen juni met een onderzoek gestart naar de decentralisatie van zorgtaken naar de gemeenten.

Tot 2014 waren er verschillende tegemoetkomingen voor chronisch zieken en gehandicapten, vanuit de redenering dat zij anders oneerlijk veel geld aan zorg kwijt zijn. Die landelijke regelingen zijn met ingang van 2015 afgeschaft, en in plaats daarvan kregen gemeenten een – veel kleiner – bedrag om aan tegemoetkomingen te besteden. Per saldo leverde dit het rijk een bezuiniging op van 580 miljoen.

De meest omvangrijke manier waarop de zorgkosten zijn geïndividualiseerd is helaas niet in kaart te brengen. Het gaat dan om alle mensen die zelf hun zorg organiseren en betalen vanwege de hogere eigen bijdragen of omdat de betreffende zorg überhaupt niet meer wordt vergoed. Die kosten worden nergens geregistreerd en zijn dus onbekend. Door de veranderingen in de langdurige zorg hebben alleen de ‘allerzwaarste’ hulpbehoevenden nog recht op een plek in een tehuis. Wie het kan betalen koopt daardoor veel zorg zelf in, en soms zelfs een complete plek in een (te)huis.

Plaag 2. Minder inkomensafhankelijk gefinancierd

Het Nederlandse zorgstelsel staat, in ieder geval onder beleidsmakers, bekend als uitermate solidair. Inmiddels wordt echter een derde van alle zorgkosten niet-inkomensafhankelijk opgebracht. Oftewel, of je vijftienhonderd euro per maand verdient of vijftienduizend, je betaalt hetzelfde. Het gaat dan om de premie voor de verplichte basisverzekering en de aanvullende verzekering, om het betaalde eigen risico en alles wat mensen rechtstreeks aan zorg uitgeven. Zorg is daarmee in een heel andere categorie terechtgekomen dan onderwijs, dat bijna volledig via de belastingen gefinancierd is en tot aan het mbo gratis is voor de gebruiker.

De belangrijkste impuls voor de verschuiving naar minder inkomensafhankelijke zorgfinanciering was de afschaffing van het ziekenfonds in 2006. Sindsdien betaalt iedereen dezelfde basispremie voor een verplichte particuliere verzekering. In het begin zorgde de zorgtoeslag ervoor dat de premie voor de basisverzekering voor de lagere en middeninkomens werd gecompenseerd. Maar de zorgtoeslag is de afgelopen jaren flink uitgekleed. In 2012 kwamen inkomens tot 35.011 euro (voor alleenwonenden) en tot 51.690 (voor meerpersoonshuishoudens) voor zorgtoeslag in aanmerking. Inmiddels is de zorgtoeslag er alleen voor mensen met een inkomen tot 27.012 (alleenwonenden) of tot 33.765 (meerpersoonshuishoudens). Bovendien werden de bedragen sterk verlaagd, vooral voor wie iets boven het sociaal minimum zit. Daardoor compenseert die toeslag voor de groep die nog voor zorgtoeslag in aanmerking komt gemiddeld slechts 39 procent van de zorgpremie.

Al met al zijn mensen met een laag of middeninkomen een veel groter percentage van hun inkomen kwijt aan zorgkosten dan wie meer verdient. Om een voorbeeld te geven: een stel met een gezamenlijk bruto inkomen van 34.000 euro (netto zo’n 2500 per maand) is maandelijks 260 euro aan zorgpremie kwijt (basispremie en aanvullende verzekering) en heeft geen recht op zorgtoeslag. Nog afgezien van het eigen risico dat kan oplopen tot 65 euro per maand en eigen bijdragen voor bijvoorbeeld tandarts of gemeentelijke zorg. Veel mensen kunnen de zorgpremie niet of slechts met veel moeite betalen. De zorgverzekeraars hebben te maken met ruim driehonderdduizend wanbetalers: mensen die al meer dan een half jaar geen premies hebben betaald. Het leed voor de verzekeraars is overigens te overzien, want er is wettelijk geregeld dat in zo’n geval de werkgever of uitkeringsinstantie verplicht is om de achterstallige premie (mét opslag) in te houden op het loon of de uitkering.

Een vrij onbekende maar substantiële denivellering van de zorgkosten zit in de staart van de hervorming van de langdurige zorg. Een deel van de langdurige zorg die vroeger werd gefinancierd via de awbz, de algemene wet bijzondere ziektekosten, valt sinds 2015 namelijk onder de zorgverzekeraars. Het verschil? De awbz werd betaald via een inkomensafhankelijke premie, terwijl de kosten van de zorgverzekeraars voor bijna de helft opgebracht worden door de basispremie die voor iedereen gelijk is. De jaarlijkse zorgpremie neemt daardoor met honderd euro toe. Niet in één klap maar in stappen, want de overheid verzacht de kosten de eerste paar jaar nog een beetje. Aangezien het eigen risico meestijgt met het totale bedrag dat via de zorgverzekeringswet loopt, stijgt ook het eigen risico hierdoor, met dertig euro.

Het andere tweederde deel van de zorgkosten wordt nog wél inkomensafhankelijk gefinancierd: via de belastingen, via de inkomensafhankelijke premie voor de wet langdurige zorg (de afgeslankte opvolger van de awbz), via het deel dat werkgevers meebetalen aan de zorgverzekeraars (ZVW) en via de inkomensafhankelijke eigen bijdragen voor langdurige zorg en ondersteuning.

Nederland heeft behoefte aan veel beter inzicht in de werkelijke zorglastendruk van mensen, vindt gezondheidseconoom Guus Schrijvers, emeritus hoogleraar aan het umc in Utrecht. Hij pleit ervoor de zorglasten van verschillende groepen mensen in kaart te brengen: voor verschillende inkomensgroepen en voor bijvoorbeeld chronisch zieken, ouderen, gehandicapten of mensen die plotseling iets ergs krijgen. ‘En dan niet achteraf, als het beleid al ingevoerd is, maar vooraf, zodat je weet wat een bepaalde maatregel teweegbrengt.’

In de begroting van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) staan ieder jaar keurig de gemiddelde zorglasten, maar die zeggen eigenlijk niets. Dat het Nederlandse zorgstelsel in bijvoorbeeld internationale vergelijkingen als solidair en collectief te boek staat, komt vooral doordat de zorgpremies officieel ‘collectief’ heten, omdat het om een verplichte verzekering gaat.

Plaag 3. Langdurige zorg op de pijnbank

Wat opvalt is dat er op de care, de zorg voor chronisch zieken, gehandicapten en ouderen die niet gericht is op behandeling en genezing maar op verzorging, de afgelopen jaren veel meer is bezuinigd dan op de cure: de ziekenhuizen, specialisten en medicijnen. Het vergt een tour de force om de bezuinigingen in de care goed op een rij te krijgen, omdat de bedragen als in een balletje-balletje-spel meermalen werden verschoven tussen verschillende potten en zorgwetten. Zelfs de Algemene Rekenkamer is het nog niet gelukt om de precieze bedragen boven water te krijgen. Een grove schatting leert dat er op de zorg voor ouderen en gehandicapten zowel absoluut als procentueel 2,5 keer zo veel werd bezuinigd als op de ziekenhuizen en medisch-specialistische zorg.

Een inventarisatie. Minder huishoudelijke hulp: –600 miljoen; minder begeleiding en dagbesteding van gehandicapten, dementerenden en anderen: –700 miljoen; minder ouderen, chronisch zieken en gehandicapten in een tehuis: –500 miljoen; minder wijkverpleging: –530 miljoen. Daarnaast is er nog een serie kleinere bezuinigingen doorgevoerd.

De redenering achter de veranderingen in de care is bekend. Stap één: het is zowel voor mensen zelf als voor de kosten fijner als zorgbehoevenden in de eigen omgeving verzorgd worden in plaats van in een tehuis of instelling. Stap twee: gemeenten zijn dichterbij, daarom is het handiger als gemeenten verantwoordelijk worden voor dat deel van de zorg, de ‘zorg zonder verblijf’. Stap drie: omdat gemeenten meer ‘maatwerk’ kunnen leveren, kan er op die zorg flink bezuinigd worden. Cruciaal daarbij is dat de gemeentelijke zorg, anders dan de vroegere awbz-zorg, geen recht is maar een ‘voorziening’. Dat betekent dat gemeenten zelf mogen bepalen welke zorg ze leveren en voor wie, het budget is voortaan ‘taakstellend’.

De bezuinigingen op de care treffen in de praktijk met name de lage en middeninkomens. Dat komt doordat vooral zij gebruik maakten van de zorg die tot 1 januari 2015 uit de awbz werd bekostigd. De hogere inkomens kozen minder vaak voor awbz-zorg omdat de inkomensafhankelijke eigen bijdrage het voor hen vaak goedkoper maakte om de zorg zelf in te kopen.

Alleen wie 24 uur per dag zorg nodig heeft, heeft tegenwoordig nog recht op een plaats in een tehuis of andere verblijfsinstelling. Wie al in een tehuis zat, mag daar blijven. Maar de komende jaren sterft deze populatie langzaam uit en worden nog veel meer tehuizen gesloten. Het bezuinigde bedrag loopt daardoor nog op. Al met al is het de bedoeling van het kabinet dat het budget voor de care de komende jaren ongeveer gelijk blijft, ondanks het feit dat het aantal mensen boven de tachtig en daarmee het aantal hulpbehoevenden sterk toeneemt.

Het ministerie heeft het Centraal Bureau voor de Statistiek (cbs) gevraagd om in kaart te brengen welke gevolgen alle veranderingen hebben voor de gebruikers van de langdurige zorg. In het ‘Vooronderzoek financiële gevolgen van de hervorming langdurige zorg voor langdurig zorggebruikers’ laat het cbs weten dat dit eigenlijk onmogelijk is: gemeenten gebruiken allemaal verschillende definities en registratiesystemen van zorg, er valt niets op te tellen of af te trekken of te vergelijken met de situatie van vóór 1 januari 2015.

Overigens bleef de cure, de ziekenhuizen en specialisten, de afgelopen jaren niet helemaal buiten schot. De kosten voor ziekenhuizen en ggz-instellingen mogen nog maar met een procent per jaar toenemen. De bezuinigingen op de care zijn echter veel groter. Guus Schrijvers was onlangs op een congres in Barcelona, met twaalfhonderd mensen uit zorg en welzijn. ‘Overal in Europa wordt op de langdurige zorg bezuinigd. Welzijn is het arme neefje van de zorg, heeft een lagere status. Terwijl de maatschappij schreeuwt om meer sociale zorg.’

Plaag 4. Toenemende ongelijkheid

‘Onze gezondheidszorg is van en voor iedereen’, luidt de eerste zin van de beleidsagenda 2016 van vws. De afgelopen jaren is de ongelijkheid in toegang tot gezondheidszorg echter onmiskenbaar toegenomen, stelt Martin Buijsen, hoogleraar recht en gezondheidszorg in Rotterdam. Dat heeft te maken met het hoge eigen risico, met de hogere eigen bijdragen, en met het feit dat een deel van de zorg niet meer publiek wordt aangeboden, door bijvoorbeeld de sluiting van tehuizen. Ook de marktwerking in de zorg vergroot de ongelijkheid. Buijsen: ‘Een systeem dat gebaseerd is op individueel slim keuzes maken – voor polissen, voor zorgaanbieders, eventueel voor een hoger eigen risico – beloont de slimste kiezers, de hoger opgeleiden.’ De Rotterdamse hoogleraar schreef in opdracht van het ministerie de opzet voor de evaluatie van de zorgverzekeringswet, oftewel de overgang van ziekenfonds naar particuliere zorgverzekeraars. Hij wilde in die evaluatie ook laten onderzoeken of de toegankelijkheid van de zorg veranderd was door het nieuwe stelsel, maar het ministerie schrapte die vragen. Zorgongelijkheid wordt sinds de keuze voor marktwerking ook anders beoordeeld, constateert Buijsen: ‘In het oude systeem kreeg de één natuurlijk ook meer de benodigde zorg dan de ander, maar het algemene idee was dat dat niet deugde. Nu is het je eigen schuld, want het gevolg van je eigen keuzes: je bent bijvoorbeeld zelf zo dom geweest om een budgetpolis af te sluiten, of geen aanvullende verzekering te nemen of juist een hoog eigen risico.’

Uit onderzoek van het rivm en het cbs blijkt dat er op een aantal gebieden grote verschillen zijn in zorggebruik tussen laag- en hoogopgeleiden (gecorrigeerd voor gezondheidsverschillen): lage inkomens gaan minder vaak naar de tandarts, naar de fysiotherapeut en naar de specialist. De eerste twee zitten niet in het basispakket en vergoeding is dus afhankelijk van een aanvullende verzekering, voor bezoek aan een specialist wordt het eigen risico aangesproken.

De zorgverzekeraars houden gedetailleerd bij in hoeverre de poliskeuze en de keuze voor een aanvullende verzekering samenhangt met leeftijd of geslacht van de verzekerden, maar niet of die keuzes samenhangen met inkomen of de hoogte van de opleiding.

Naast financiële drempels kan ook de complexiteit van het zorgstelsel leiden tot ongelijke toegang. En de complexiteit van het Nederlandse zorgstelsel is het afgelopen decennium sterk toegenomen, constateert de Algemene Rekenkamer. Volgens de Rekenkamer is dat een gevolg van de snelheid waarmee bezuinigingen werden doorgevoerd. Snelle invoering maakt allerlei reparaties, noodverbanden en bypasses noodzakelijk, en uiteindelijk ontstaat een nauwelijks te doorgronden systeem. Buijsen: ‘Complexiteit is altijd in het voordeel van mensen die zichzelf toch al goed kunnen redden, het zet mensen die minder mondig of slim zijn op achterstand.’

Een andere vorm van ongelijkheid wordt veroorzaakt door de grote verschillen in de zorg die gemeenten bieden en de eigen bijdrage die ze ervoor vragen. In de ene gemeente krijg je de aanleg van een traplift vergoed, in de andere niet, in de ene gemeente is er veel hulp beschikbaar om als verstandelijk beperkte toch zelfstandig te kunnen wonen, in de andere vrijwel niets. Deze verschillen zijn voor het overgrote deel niet terug te voeren op verschillende behoeften van gebruikers, maar op financiële keuzes. Het is de vraag of dit niet een keer zal sneuvelen bij het Europese comité voor sociale grondrechten. Deze waakhond van het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens floot Finland in 2013 terug vanwege de te grote verschillen tussen gemeenten in het faciliteren van mantelzorgers.

Plaag 5. Werkers betalen de rekening

Twee derde van de zorgkosten zijn arbeidskosten en dus gaan zorgbezuinigingen ten koste van werkgelegenheid. Op dit moment werken er bijna tachtigduizend mensen minder in de zorg dan vier jaar geleden: van 1.443.000 naar 1.366.000. Vooral in de care verdwenen banen. Kort na de financiële crisis van 2008 was het mede aan de zorg te danken dat de werkloosheid in Nederland nauwelijks steeg: er werden van 2009 tot 2012 veel nieuwe mensen aangenomen om de werkdruk te verlichten en de kwaliteit van de zorg (geen pyjamadagen meer!) te verbeteren. Die werkgelegenheid verdween de afgelopen jaren even snel als ze gekomen was.

Daarnaast leverden werkenden in de zorg inkomen in. Soms om daarmee bezuinigingen voor patiënten en cliënten te voorkomen, zoals het akkoord dat het kabinet in april 2013 sloot met werkgevers en vakbonden in de zorg. Een deel van de bezuinigingen uit het kersverse regeerakkoord werd daarmee teruggedraaid, bekostigd door het inleveren van loon door werknemers.

Ook de groeiplafonds van de ggz en de ziekenhuizen kosten salaris. Toen de ggz-instellingen in 2012 een plafond opgelegd kregen, werden de lonen meteen voor twee jaar (in 2013 en 2014) bevroren. In de ziekenhuizen gebeurde dat niet, maar gaan de groeiplafonds wel vaak ten koste van het verplegend personeel, zegt Wim Schellekens, oud-hoofdinspecteur volksgezondheid. ‘Hoe zo’n instelling zich aan het plafond houdt, hangt helemaal van de leiding af. De goeden gaan processen herontwerpen, de slechten halen gewoon een kaasschaaf over het aantal verpleegkundigen, want dat is voor een afdelingsmanager het makkelijkst te beïnvloeden.’

Schellekens is voormalig huisarts en ziekenhuisbestuurder. Zelfs bij instellingen die het zorgvuldig aanpakken is het personeel vaak de belangrijkste – en soms enige – bezuinigingspost, legt hij uit. Een zorginstelling heeft drie grote kostenposten: mensen, spullen en gebouwen. De spullen – technologie en medicijnen – worden door technologische en farmaceutische ontwikkelingen snel duurder. Van gebouwen kom je niet snel af, zelfs als je ze eigenlijk niet meer nodig hebt omdat patiënten tegenwoordig eerder naar huis kunnen worden gestuurd. Schellekens: ‘Blijft over de mensen.’ De groeiplafonds werpen trouwens wel hun vruchten af, want volgens de voorlopige cijfers lijken de ziekenhuizen onder hun plafond te blijven.

En dan is er nog de marktwerking. Sinds de marktwerking in de zorg onderhandelen de zorgverzekeraars met zorginstellingen over hun prijs, en zo’n scherpe prijs gaat vaak ten koste van het personeel. Op de site ontslagenindezorg.nl wordt het allemaal netjes bijgehouden, met de gedeeltelijk failliete thuiszorginstellingen Thebe (2500 medewerkers), Pantein-Vivent (1750 medewerkers) en tsn (ruim 10.000 medewerkers) als meest in het oog springende voorbeelden. De teller staat nu op 33.491 ontslagen. De fnv bekeek de jaarverslagen van 299 instellingen voor verpleging en verzorging en zag dat de loonkosten als deel van de totale kosten daalden van 70,26 procent in 2013 naar 67,39 procent in 2015.

Plaag 6. Problemen worden verplaatst

Op zichzelf is het een mooi perspectief: gehandicapten, chronisch zieken, bejaarden of geestelijk zieken die zo lang mogelijk thuis kunnen blijven wonen, ondersteund door professionele zorg waar nodig. En even mooi is het idee om alles wat niet per se in dure ziekenhuizen of door dure specialisten gedaan hoeft te worden over te laten aan huisartsen, maatschappelijk werk en andere nabije en goedkopere mensen. Het probleem is alleen dat er op alle zorg die thuis blijven wonen mogelijk maakt ook bezuinigd wordt: van de huishoudelijke hulp tot de hulpmiddelen en van de dagopvang tot het maatschappelijk werk. Bovendien bleek in de afgelopen jaren dat beleidsmakers een iets te rooskleurig beeld hebben van zorgbehoevenden, alsof bijna iedereen zich met een steuntje in de rug prima kan redden.

En zo ontstond op tal van plekken in de zorg een waterbedeffect: hoe harder er op het ene gebied gedrukt wordt, hoe meer het waterbed op andere plekken omhoog veert. Huisartsen kregen het in korte tijd van alle kanten drukker: met mensen die eigenlijk sociale problemen hebben maar daarvoor geen aanspreekpunt meer hebben, met behandelingen van diabetici en andere chronisch zieken die vroeger naar een ziekenhuis werden doorverwezen, en met mensen die vroeger in een tehuis geplaatst werden, maar tegenwoordig thuis moeten blijven wonen. En harder werken is tot daar aan toe, maar minder goede zorg kunnen bieden is erger. Dokter Jaap (die niet met zijn achternaam genoemd wil worden) uit Amsterdam-Oost: ‘Soms móet iemand echt opgenomen worden in een tehuis, dan kan het echt niet meer thuis. Maar ik raak de oudjes nergens meer kwijt. En dat geldt ook voor geestelijk zieken. Dan is een patiënt bijvoorbeeld even opgenomen en dan belt de ggz-instelling een paar weken later: “Meneer is uitbehandeld, je krijgt hem weer terug.” Terwijl hij nog even ziek is als daarvoor.’

Wim Schellekens vindt het ‘dwaas’ dat huisartsen geen extra tijd krijgen voor al die extra taken. Huisartsen zouden in plaats van de huidige norm van pakweg 2300 patiënten maximaal 1800 patiënten moeten hebben, vindt hij.

Het waterbed stulpt ook uit bij de eerstehulpposten van de ziekenhuizen. Alles komt daar samen: mensen die vanwege het hoge eigen risico te lang wachten voor ze hulp zoeken en met spoed alsnog geholpen moeten worden, ouderen die langer thuis wonen en vaker vallen, geestelijk zieken die vaker op straat verkeren en acuut zorg nodig hebben. En deze patiënten kómen niet alleen bij de eerste hulp, ze zijn er vaak ook moeilijk weg te krijgen: veel mensen kunnen niet naar huis omdat ze er te slecht aan toe zijn, maar plekken in een verpleegtehuis of een ggz-instelling zijn niet te vinden. Met als gevolg dat ziekenhuispersoneel eindeloos aan het bellen en regelen is. Een paar maanden geleden stuurden de afdelingen spoedeisende zorg van de ziekenhuizen in Noord-Holland en Flevoland een brandbrief naar de minister van Volksgezondheid. Hun oplossing: minder verpleeghuizen sluiten en ruimer thuiszorg inkopen zodat problemen eerder gesignaleerd en verholpen kunnen worden. Hans van der Schoot, directeur-bestuurder van het OLVG-ziekenhuis in Amsterdam, is bang voor een vicieuze cirkel: doordat veel specialisten ingezet moeten worden op de spoedzorg ontstaan er voor de ‘gewone’ behandelingen wachtlijsten, wat er weer toe leidt dat meer mensen op de spoed terechtkomen. Marijke Vos, voorzitter van Sociaal Werk Nederland, de vereniging van organisaties voor maatschappelijke ondersteuning: ‘Er wordt gruwelijk onderschat dat een deel van de mensen het niet redt zonder betaalde hulp. Helpen om het dagelijks leven te leiden: het klinkt misschien futiel maar het is voor veel mensen van levensbelang.’

Een heel ander soort waterbedeffect is dat ziekenhuizen ‘dure’ patiënten doorverwijzen naar andere ziekenhuizen, onder het mom dat dit andere ziekenhuis betere zorg kan bieden. Het AMC in Amsterdam trok hierover aan de bel. Want nu dure medicijnen voor bijvoorbeeld kankerbehandeling sinds 2012 onder het ziekenhuisbudget vallen én de ziekenhuizen zich moeten houden aan het kostenplafond krijgt het amc opvallend vaak ‘dure’ patiënten doorverwezen.

Wat kost de zorg?

In 2015 was de verdeling als volgt:

• Ziekenhuizen en specialisten | 26,3 miljard
• Geestelijke gezondheidszorg | 6,5 miljard
• Huisartsen | 2,9 miljard
• Tandartsen | 2,8 miljard
• Paramedici (o.a. fysio, logopedie, verloskundigen) | 2,4 miljard
• Geneesmiddelen* | 5,4 miljard
• Hulpmiddelen, arbo, GGD en diversen | 9,1 miljard
• Ouderenzorg | 17,3 miljard
• Gehandicaptenzorg | 10,0 miljard
• Beleid en beheer | 3,4 miljard
• Totale kosten: | 86 miljard

NB. Vaak wordt gezegd dat de zorg 95 miljard kost, dat zijn de kosten voor wat het CBS schaart onder ‘zorg en welzijn’, maar daar zitten bijvoorbeeld de kinderopvang, jeugdinternaten en asielopvang bij.

*De (dure) geneesmiddelen die in ziekenhuizen en GGZ-instellingen gebruikt worden, vallen onder het budget van die instellingen en zitten niet in de post ‘geneesmiddelen’. De werkelijke kosten van geneesmiddelen zijn naar schatting twee miljard hoger. Bronnen: CBS, Vektis

Plaag 7. Zorgmijding of zorgtekort

Als mensen minder zorg krijgen dan nodig heet dat in beleidsjargon zorgmijding. Een term die suggereert dat het aan de patiënt of hulpbehoevende ligt dat hij of zij de zorg niet tot zich neemt. ‘Zorgmijder’ doet denken aan junks en daklozen, aan verwarden die niet door hebben dat ze hulp nodig hebben, aan zorgbehoevenden die zich opsluiten achter de geraniums terwijl de hulpverleners in groten getale op de stoep staan. Of aan doktersangst of over-optimisme. Zorgmijding bestaat, maar voor mensen waar geen zorg voor is of die de benodigde zorg niet kunnen betalen, is zorgtekort of geldtekort misschien een adequatere term. Afgelopen februari publiceerde het blad Binnenlands Bestuur een onderzoek waaruit bleek dat ruim een kwart van alle hulpbehoevenden afziet van gemeentelijke zorg of ondersteuning vanwege de gestegen kosten.

Het aantal mensen dat geen aanvullende verzekering heeft is de afgelopen tien jaar flink gestegen: van zeven procent in 2006 naar zestien procent nu. Dat betekent dat ruim twee miljoen volwassenen zelf de tandarts en fysiotherapie betalen – of er niet naartoe gaan. Volgens onderzoek van het CBS gaat dertig procent van de mensen met een laag inkomen niet naar de tandarts wegens de kosten – bij hoge inkomens is dat tien procent.

Het onderzoeksinstituut Nivel deed in opdracht van het ministerie een onderzoek naar zorgmijding en ontdekte dat het percentage mensen dat niet naar de specialist gaat terwijl de huisarts hen daarnaar heeft doorverwezen, tussen 2008 en 2013 fors toenam: van 18 naar 27 procent. Maar, schrijft de minister in een reactie hierop aan de Tweede Kamer, het is niet bewezen dat dit komt door de verhoging van het eigen risico die in diezelfde periode plaatsvond. Want het eigen risico ging in 2013 harder omhoog dan in 2012, terwijl de sterkste toename van de ‘vervolgzorg-mijders’ (zo heten ze echt) in 2012 plaatsvond. Bovendien: ‘Het afzien van (vervolg)zorg is niet per se ongewenst. Soms gebruiken mensen terecht geen (vervolg)zorg omdat bijvoorbeeld zonder zorg de klacht vanzelf overgaat.’

Dat zijn dé argumenten in discussies over de vraag of de bezuinigingen in de zorg en de individualisering van de kosten leiden tot slechtere zorg: 1. Komt het echt door de bezuinigingen? 2. Is het echt erg voor hun gezondheid dat mensen minder zorg krijgen? Op dit moment worden er in de ggz honderdduizend patiënten minder behandeld dan een paar jaar geleden. ‘Maar we weten niet of dat slecht is’, zegt Paul van Rooij, directeur van GGZ Nederland. Ook hoort hij ‘uit het veld’ dat mensen afzien van behandeling vanwege het hoge eigen risico. ‘Maar of dat leidt tot meer ontsporing en minder gezondheid is nu nog niet te zeggen.’

Hoe bewijs je of mensen ongezonder worden door minder of minder goede zorg? Dat vergt niet alleen uiterst nauwkeurig maar ook zeer langdurig onderzoek. Buijsen: ‘Je kunt het wel degelijk onderzoeken. Maar dat onderzoek vindt nu niet plaats.’ Het onderzoek dat wel plaatsvindt is te kenschetsen als ‘exculpating by association’, oftewel vrijpleiten-door-associatie. Zo wordt in beleidsstukken graag aangehaald dat lagere inkomens korter leven door hun ongezondere leefgewoonten. Dat is waar, maar het betekent niet dat die kortere levensverwachting niet ook te maken kan hebben met ongelijke toegang tot zorg. Bovendien is het de vraag of verslechteringen in de zorg pas erg zijn als mensen er letterlijk zieker door worden of er korter door leven. Directeur Soffer van Ieder(in): ‘Er is ook nog zoiets als kwaliteit van leven. Daar kun je als samenleving ook geld voor over hebben.’

De Algemene Rekenkamer houdt toezicht op het financiële beleid van de ministeries. Een van de aanbevelingen van de Rekenkamer aan het ministerie van vws luidt: ‘Geef in ieder geval voor de belangrijkste bezuinigingsmaatregelen (…) inzicht in de realisatie en de gevolgen van de bezuinigingen, inclusief de beleidsmatige conclusie die het kabinet hieraan wenst te verbinden.’

Steeds meer mensen maken zich ongerust over de zorg, blijkt uit onderzoek van het Sociaal en Cultureel Planbureau. ‘Er is serieuze ontevredenheid, die niet zelden gebaseerd is op eigen ervaringen (als familie, buurtgenoot en beroepsmatig)’, stelt het scp vast in het rapport Zorgen over de zorg. De zorgen gaan vooral over de bezuinigingen, de veranderingen in de zorg en de hoge zorgkosten. En dan gaat het niet over de ‘betaalbaarheid van de zorg’ waar de overheid het vaak over heeft. Het scp-rapport: ‘Men maakt zich wel zorgen over de betaalbaarheid, maar dan voor zichzelf of voor kwetsbare groepen.’

Die bezorgdheid is niet uit de lucht gegrepen, blijkt uit de zeven plagen. Zieken en hulpbehoevenden moeten veel meer zelf betalen terwijl de voorzieningen afgenomen zijn, er is fors gedenivelleerd in de bekostiging van de zorg, werkenden in de zorg vrezen voor hun baan of leverden salaris in, en op sommige plekken kunnen zorgverleners het werk nauwelijks meer aan.

Was dit wat de beslissers in 2012 beoogden toen zo’n beetje heel beleidmakend Nederland vond dat er hoognodig en stevig bezuinigd moest worden op de zorg? Wie trok aan welke touwtjes? Daarover binnenkort meer.

Grootste bezuinigingen sinds 2012

• minder zorgtoeslag | 2,9 miljard
• verhoging eigen risico | 1,5 miljard
• minder tegemoetkoming voor chronisch zieken en gehandicapten | 0,6 miljard
• minder verzorgingstehuizen, langer thuis wonen | 0,5 miljard
• minder geld voor ‘persoonlijke verzorging’ (wijkverpleging) | 0,5 miljard
• minder geld naar gemeenten voor huishoudelijke hulp (0,7 miljard) en voor begeleiding van thuiswonende hulpbehoevenden (0,6 miljard), samen | 1,3 miljard
• plafond voor uitgaven ziekenhuizen en GGZ-instellingen | 1,2 miljard
• Totaal: | 8,5 miljard

Daarnaast zijn er nog diverse andere bezuinigingen, samen voor zo’n 1,5 miljard.

Bronnen: Begrotingsakkoord (voorjaarsakkoord 2012, van de ‘Lente-coalitie’), Miljoenennota 2013, Regeerakkoord Rutte II, actuele Kamerbrieven)

Beeld: Milo.