Door Mirjam de Rijk. Gepubliceerd in De Groene Amsterdammer op 19 oktober 2016.

Niemand snapt het Nederlandse zorgstelsel nog. Het systeem van de gereguleerde marktwerking drijft patiënten en zorg­verleners tot wanhoop. De bureaucratie is gekmakend en de kosten zijn sterk gestegen. Welke lessen moeten we leren?

De belangrijkste reden voor de bezuiniging van tien miljard op de zorg was dat de kosten anders ‘onhoudbaar’ zouden worden en dat hoge (collectieve) zorgkosten slecht zouden zijn voor de economie. Van beide argumenten blijft bij nadere beschouwing weinig over.

De belangrijkste reden voor de bezuiniging van tien miljard op de zorg was dat de kosten anders ‘onhoudbaar’ zouden worden en dat hoge (collectieve) zorgkosten slecht zouden zijn voor de economie. Van beide argumenten blijft bij nadere beschouwing weinig over.

De zorgkosten – in totaal 86 miljard in 2015 – bedragen 12,7 procent van het bruto binnenlands product. Gezien het belang dat mensen hechten aan goede gezondheidszorg is dat eigenlijk een koopje. De voorspelling van het Centraal Planbureau (CPB) dat de zorgkosten de komende 25 jaar verder zullen stijgen, hangt nauw samen met de verwachting dat we in die 25 jaar ook rijker worden, en wie rijker wordt hecht aan betere – en dus duurdere – zorg. Die rijkdom schept echter ook ruimte om meer zorg te betalen. Bovendien worden veel producten in de loop van de tijd goedkoper – telefoons, vliegvakanties, huisinrichting, informatie – en ook dat schept ruimte voor toenemende zorgkosten.

Dan het argument dat hoge collectieve zorgkosten slecht zouden zijn voor de economie. Tot een paar jaar geleden rolde dit uit de modellen van het CPB. Die modellen gingen er in navolging van neoklassieke economen vanuit dat hoge belastingen en (zorg)premies de lust tot werken verminderen en daarmee de economische groei frustreren. Het CPB heeft deze modellen inmiddels aangepast, omdat is gebleken dat het arbeidsethos veel minder afhangt van het nettoloon dan gedacht. Zorg is bovendien net als andere sectoren ook een ‘motor van de economie’: er wordt geproduceerd, er worden behoeften bevredigd en er verdienen 1,3 miljoen mensen hun geld mee, dat ze vervolgens weer uitgeven aan de bakker, de aannemer of een nieuwe auto. ‘Uiteindelijk is het een keuze’, zegt ook Rob Aalbers, projectleider zorg van het CPB. ‘Hoeveel hebben we over voor goede zorg en hoe goed moet de zorg zijn? Over het algemeen staan er tegenover kosten ook baten.’

Nu de modellen zijn aangepast maakt het ook weinig meer uit of de zorgkosten collectief of individueel worden opgebracht. Dat is een hard gelag voor wie de afgelopen jaren met de CPB-rapporten in de hand pleitte voor het individualiseren van de zorgkosten. Het verhogen van het eigen risico, hogere eigen bijdragen of een kleiner basispakket wordt weer wat het hoort te zijn: een ideologische keuze. Wie vindt dat kosten voor ziekte en hulpbehoevendheid een eigen verantwoordelijkheid zijn, of misschien zelfs eigen schuld (‘dan had je je er maar beter tegen moeten verzekeren’), of dat zorg een ‘consumptiegoed’ is waarbij het inkomen nu eenmaal bepaalt hoeveel je ervan kunt consumeren, zal kiezen voor het individualiseren van de zorgkosten. Maar haal de economie er niet bij.

Wat in de CPB-modellen nog wel een negatief economisch effect heeft, is een toename van het percentage mensen dat in de zorg werkt. De redenering daarachter gaat zo: iedereen die in de zorg werkt kan niet ergens anders werken, en andere sectoren zijn productiever (want makkelijker te automatiseren) dan de zorg, dus remt een zorgsector die in personele omvang toeneemt de economische groei. Deze redenering gaat echter pas op als de laatste werkloze een baan gevonden heeft.

Bekostigen via belastingen

Voor Nederland als geheel zijn de zorgkosten dus beslist niet onbetaalbaar, gezien het overzichtelijke percentage van het nationaal inkomen dat ze beslaan. Maar voor sommige mensen zijn ze dat wel, en dat heeft alles te maken met de verdeling van de kosten. Het argument dat ‘een gemiddeld gezin nu al meer dan een vijfde van het inkomen kwijt is aan zorg’ wordt vaak gebruikt om bezuinigingen te bepleiten. Het zou echter vooral een reden moeten zijn om de zorgkosten anders te verdelen. Want als de zorgkosten evenredig verdeeld zouden zijn over alle inkomens, dan zouden ze hoogstens 12,7 procent van het inkomen beslaan.

De hoge kosten voor het gemiddelde gezin hebben alles te maken met de individualisering van de zorgkosten én de manier waarop het collectieve deel van de zorgkosten is verdeeld. Individuele zorgkosten drukken per definitie harder op lage dan op hoge inkomens, en het collectieve deel van de zorgkosten wordt vrijwel louter gefinancierd uit premies op arbeid, en dan vooral op de middeninkomens. De premies op arbeid zijn een overblijfsel uit het verre verleden, toen het ziekenfonds er vooral was voor ‘loontrekkenden’. De eenvoudigste manier om de zorglasten eerlijker te verdelen is om ze uit de algemene belastingen te betalen, zoals met onderwijs ook gebeurt. Daardoor drukken ze veel minder op arbeid dan in het huidige systeem, want twee derde van alle belastinginkomsten in Nederland komt uit omzetbelasting, accijnzen, vennootschapsbelasting en allerhande andere niet-arbeidgerelateerde belastingen. Naarmate een groter deel van het nationaal inkomen wordt verdiend met kapitaal (vermogen, winst), en dat is de huidige trend, wordt het steeds onlogischer om de zorgkosten louter te financieren via premies of belastingen op arbeid.

Door de zorg uit de algemene belastingen te financieren, worden inkomens- en vermogensafhankelijke eigen bijdragen ook overbodig: de zorg wordt dan immers al betaald naar inkomen en vermogen. Het heffen van inkomensafhankelijke eigen bijdragen lijkt eerlijk, maar heeft als nadeel dat hoge inkomens gaan winkelen buiten het publieke bestel, waardoor het het draagvlak voor de publieke zorg vermindert. Ook zijn er vermogenden die hun geld voortijdig wegsluizen naar hun kinderen, om daarmee de eigen bijdragen van bijvoorbeeld verpleeghuizen te ontlopen. ABN Amro heeft er zelfs een aparte pagina voor op haar website: ‘Kan ik door een schenking voorkomen dat ik een hogere WLZ-bijdrage moet betalen?’ De eigen bijdragen vergen bovendien een enorme bureaucratische rompslomp. Het is allemaal te vermijden door de zorg via de algemene belastingen te bekostigen.

‘Oorzaak onbekend’

Al zijn de zorgkosten niet ‘slecht voor de economie’ of ‘onbetaalbaar’, het blijft wel van groot belang om te weten waar de plotselinge stijging van de zorgkosten tussen 2001 en 2012 vandaan kwam. De zorgkosten bleven immers in de decennia daarvoor grosso modo op hetzelfde niveau (als percentage van het bbp). Gezien de grote politieke en ambtelijke aandacht voor de zorgkosten zou je verwachten dat heel precies is onderzocht wat de oorzaak was van de plotselinge stijging in het eerste decennium van deze eeuw. Dat is echter niet het geval. ‘Het leggen van een oorzakelijk verband is heel lastig’, zegt Rob Aalbers van hetCPB. ‘We hebben de data daarvoor niet. We hebben cijfers over demografie en de ontwikkeling van ziektes, maar een verband leggen tussen kosten en overige oorzaken kan slechts anekdotisch. Zoals: aan het begin van de eeuw stegen de kosten sterk én werd de budgettering losgelaten, of: in 2006 werd de marktwerking in de zorg ingevoerd en daarna stegen de kosten sneller. Maar daarmee is het oorzakelijk verband nog niet aangetoond.’

Het temmen van de kostenstijging was één van de belangrijkste doelen van het invoeren van marktwerking in de zorg. Het ligt dus voor de hand om te onderzoeken of dit instrument niet per ongeluk tot het tegenovergestelde heeft geleid: een ongekende stijging van de kosten. Chiquer gezegd: of hier misschien niet alleen sprake is van correlatie maar ook van causaliteit. Volgens het ministerie is het echter niet nodig dit nader te onderzoeken. Het ministerie verwijst, als het om het verband tussen marktwerking en kostentoename gaat, vaak naar een rapport van de OECD, het onderzoeksinstituut van rijke industrielanden, uit 2010. En dat doen ook het CPB en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM).

In Health care systems: efficiency and policy settings deelde de OECD 29 landen in naar de hoofdkenmerken van hun zorgsysteem, en vergeleek vervolgens groepen landen met elkaar. Een van de bevindingen is dat er in doelmatigheid grotere verschillen zijn tussen landen die ongeveer hetzelfde georganiseerd zijn dan tussen de verschillende stelsels. Conclusie: het stelsel hoeft niet doorslaggevend te zijn voor de doelmatigheid van de bestede zorgeuro’s.

Tegenstanders van marktwerking zien in het OECD-onderzoek de bevestiging dat marktwerking niet leidt tot meer doelmatigheid, voorstanders beargumenteren met hetzelfde rapport in de hand dat er geen reden is de marktwerking in de zorg ter discussie te stellen. Het OECD-rapport kent echter één groot manco: de doelmatigheid wordt slechts gemeten door de zorgkosten af te zetten tegen de levensverwachting. Het onderzoek naar doelmatigheid van de zorg staat zowel internationaal als in Nederland nog in de kinderschoenen, vertelt Michael van den Berg, projectleider van de ‘Zorgbalans’ die het RIVM iedere vier jaar maakt. ‘Want de baten van zorg zijn natuurlijk lang niet altijd uit te drukken in stijging van de levensverwachting. In een groot deel van de care gaat het bijvoorbeeld vooral om de kwaliteit van leven. En bovendien: een stijgende levensverwachting is lang niet alleen aan de gezondheidszorg te danken.’

Het beperkte OECD-onderzoek biedt dus onvoldoende basis om een verband tussen de marktwerking in de zorg en de stijgende kosten te ontkrachten. Marktwerking, overigens een Nederlandse term waarvoor geen internationale vertaling bestaat, drijft de kosten op verschillende manieren op. Verzekeraars en zorginstellingen moeten grote financiële buffers aanleggen, omdat hun nering – in ieder geval in theorie – ieder moment naar de concurrent kan vertrekken (de hoogte van de verplichte financiële buffer van een ziekenhuis neemt zelfs toe naarmate er in de buurt meer private klinieken zijn). Verzekeraars besteden jaarlijks een paar honderd miljoen aan reclame en marketing en dat gaat in de toekomst misschien ook gelden voor zorgverleners. Voorstanders van marktwerking gaan er vanuit dat hier veel kostenvoordelen tegenover staan, omdat zowel verzekeraars als zorgverleners zich geprikkeld voelen om zo efficiënt mogelijk te werken. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) haalt die stelling echter hard onderuit, in het vorig jaar verschenen rapport Strengthening health system governance. In het hoofdstuk over Nederland wordt ons zorgsysteem minutieus gefileerd. Het is een grote fout om efficiency te verwarren met kostenmatiging, stellen de onderzoekers van het Europese Observatory van de WHO. De gereguleerde marktwerking leidde op sommige punten tot grotere efficiëntie, maar als ondertussen het aantal behandelingen sterk wordt opgevoerd, stijgen de kosten. En in een marktsysteem hebben zowel de zorgaanbieders als de verzekeraars belang bij het opvoeren van het volume, aldus de WHO.

Het onderzoek signaleert nog een groot aantal andere nadelen van het Nederlandse systeem. Verzekeraars blijken bijvoorbeeld te weinig verstand te hebben van de zorg om op een goede manier met ziekenhuizen te kunnen onderhandelen. In een marktsysteem is de kans ook groter dat spelers toetreden ‘met dubieuze motieven’ en dat er prikkels zijn die ‘conflicteren met het publieke belang’. De integriteit van spelers in de zorg is vaker ter discussie komen te staan, door een aantal schandalen rond zorginstellingen en de manier waarop de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) haar taak uitoefende. Ook ontbreekt een belangrijke voorwaarde voor marktwerking: grote inzichtelijkheid in de kosten, en dat komt juist weer doordat marktpartijen als verzekeraars hun informatie niet graag prijsgeven, stelt de WHO.

De maatregelen die ervoor zorgen dat de zorgkosten sinds 2013 nauwelijks meer toenemen, hebben in elk geval alles behalve met marktwerking te maken. De kosten in de care (de ondersteuning en verzorging van ouderen en gehandicapten) daalden door de toegang te beperken, de kostenstijging in de cure (de ziekenhuizen, GGZ-instellingen en huisartsen) werd beperkt door via groeiplafonds in feite het budgetteringssyteem weer in te voeren. Daarnaast stelde de minister ook maximumprijzen vast voor een deel van de medicijnen en voor tandartsbehandelingen, nadat de vrije prijsvorming volkomen uit de hand liep. ‘Misschien is het tijd dat ook de meest fundamentalistische believers toegeven dat het experiment met marktwerking in de gezondheidszorg is mislukt’, schreef Marcel Levi, directeur-bestuurder van het AMC, afgelopen juni in een column in het blad Medisch Contact. Hij wil af van het ‘elkaar tegenwerken en beconcurreren, zoals het evangelie van de marktwerking voorschrijft’. Er is juist veel meer samenwerking nodig in de zorg.

Marktwerking frustreert samenwerking niet alleen omdat zorgverleners elkaars concurrenten zijn, maar ook omdat in een ‘markt’ samenwerking al gauw beschouwd wordt als kartelvorming – en dat is verboden. Zoals bij de twee thuiszorgorganisaties, eentje ten noorden en eentje ten zuiden van het Noordzeekanaal, die het zonde vonden dat hun medewerkers vaak lang in de file stonden om bij patiënten aan de andere kant van het kanaal te komen en afspraken om de klanten aan de andere kant van het kanaal over te laten aan hun collega-organisatie. De toenmalige NMa (Nederlandse Mededingingsautoriteit, inmiddels opgevolgd door de Autoriteit Consument en Markt (ACM)) legde de thuiszorgorganisaties miljoenenboetes op wegens het beperken van de concurrentie.

Er zitten nogal wat tegenstrijdigheden in het huidige zorgbouwwerk. Het systeem gaat er vanuit dat je als financier (de verzekeraars) pas goed onderhandelt met zorgverleners als je de concurrentie van andere verzekeraars in je nek voelt. Maar het effect daarvan is dat verzekeraars soms zorgverleners dusdanig het vel over de neus halen dat zorgbehoevenden en zorgpersoneel het gelag betalen. Het zorgbouwwerk gaat er ook vanuit dat je als zorgverlener pas echt je best doet als je met andere zorgaanbieders concurreert om de gunst van de klant, maar in de praktijk moeten zorgverleners vooral de verzekeraars te vriend houden, soms ten koste van zorgbehoevenden. Het bouwwerk gaat er vanuit dat je als zorgbehoevende pas ophoudt met naar dokters gaan als je er zelf voor (bij)betaalt. Maar voor je het weet willen premiebetalers dan juist ‘waar voor hun geld’ en eisen ze een doorverwijzing naar een specialist of maken ze in december nog snel de fysiobehandelingen op waar ze ‘recht’ op hebben.

Johan Mackenbach, hoogleraar maatschappelijke gezondheidszorg aan het Erasmus Medisch Centrum, constateert dat terwijl de zorgkosten sinds 2001 sterk stegen de uitgaven voor preventie niet mee stegen en sinds kort zelfs dalen. ‘Verzekeraars hebben nu eenmaal geen belang bij preventie-activiteiten, omdat de baten bij anderen terechtkomen. Mogelijk is dat de oorzaak.’

Paul van Rooij, tot voor kort directeur van GGZ Nederland en inmiddels directeur van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), kijkt met bewondering en enige jaloezie naar Engeland, waar in de geestelijke gezondheidszorg alles is gericht op de zogeheten ‘vroeg-signalering’ en op snelle interventie, het zo snel mogelijk zorgen voor zorg, aangepast werk en wonen voor mensen die psychisch kwetsbaar zijn. Die aanpak heeft volgens hem zeker met de NHS te maken, de National Health Service, waardoor al het zorggeld uit één pot komt en er in de hele ‘keten’ vanuit dezelfde ideeën wordt samengewerkt.

Verstandige besparing mogelijk

Dat de zorgkosten niet ‘onbetaalbaar’ of ‘slecht voor de economie’ zijn, neemt niet weg dat het van groot belang is om er niet méér miljarden aan te besteden dan nuttig en nodig is. En daar valt nog veel te verbeteren, zeggen kenners van de zorg. Niet door bot te bezuinigen, kosten te individualiseren of de toegang tot zorg te beperken op de manier waarop dat de afgelopen jaren gebeurde, maar door heel precies te kijken waar onnodige zorgkosten vandaan komen.

Het grote manco van het huidige Nederlandse systeem is dat zorgverleners betaald worden voor volume en niet voor goede zorg, stelt zorgeconoom Guus Schrijvers. En mensen gaan zich gedragen naar het financieringssysteem. Schrijvers onderzocht wereldwijd zorginnovaties en financieringssystemen en schreef het boek Zorginnovatie volgens het cappuccinomodel. Zijn voorstel is om het inkomen van zorgverleners vooral te baseren op de hoeveelheid patiënten die ze onder hun hoede hebben (de koffie). Daarnaast krijgen ze een klein bedrag per ingreep of per consult (de melk) en ook nog een klein bedrag bij uitzonderlijk goede prestaties of bij innovaties (het schuim). Dat is de manier waarop nu bijvoorbeeld huisartsen al betaald worden. Kleine bedragen voor de geleverde productie zijn genoeg om mensen scherp en actief te houden, leerde Schrijvers uit de gedragseconomie, terwijl grote bedragen overproductie stimuleren.

In dit model kunnen de verzekeraars worden omgevormd tot uitvoeringskantoren, bijvoorbeeld per landsdeel of regio. Zij verdelen het geld over de zorgverleners en instellingen. Groot voordeel is dat zorginstellingen niet meer met dertig verschillende verzekeraars (die overigens vaak onderdeel zijn van één van de vier grote verzekeringsconcerns) te maken hebben én de instellingen kunnen weer toekomstgericht gaan nadenken, want ze hoeven niet ieder jaar opnieuw te onderhandelen over hun budget.

In het voorstel van Schrijvers bewaakt de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) de kwaliteit van de zorg en de zorginstellingen moeten iedere tien jaar opnieuw hun concessie verwerven. Hij is er trouwens niet voor om het systeem in één keer overhoop te gooien. Schrijvers: ‘Dat is juist de pest van de vorige veranderingen: alles moest halsoverkop, zonder het eerst uit te proberen en in de praktijk te verbeteren. Je hebt altijd eerst proeftuinen nodig.’

Volgens Gert Westert, hoogleraar kwaliteit van zorg aan het Radboud Universitair Medisch Centrum, kan er in ziekenhuizen zeker twintig procent worden bespaard als artsen anders worden betaald én elkaar veel meer aanspreken op hun manier van werken. Hij gaat er vanuit dat in de cure zo’n dertig procent van de zorg niet of nauwelijks te maken heeft met het medische nut ervan maar slechts voortkomt uit het aanbod. ‘De vraag om zorg voegt zich naar het beschikbare aanbod. De specialist die tegen de patiënt zegt: “Ik zie u graag over drie maanden even terug” omdat hij dan ruimte heeft in zijn agenda, niet omdat het medisch noodzakelijk is.’ In Scandinavië, waar artsen en specialisten in loondienst zijn, wordt er minder snel geopereerd, stelde hij vast. Zo blijkt er bijvoorbeeld in veel gevallen een alternatief voor galblaasverwijderingen mogelijk.

Het ziekenhuis Bernhoven in Oss en Uden brengt dit sinds kort in praktijk. De specialisten zijn in loondienst en alles is gericht op samenwerking met andere zorgverleners in de regio. Het ziekenhuis kreeg van zorgverzekeraar VGZ vier jaar financiering zonder tussentijds onderhandelingsgedoe, en beloofde de kosten in vier jaar tijd met zestien procent te verminderen. Schrijvers zegt over het experiment van Bernhoven: ‘De hamvraag wordt natuurlijk of tegelijkertijd de zorg verbetert, en of het lukt om de gebouwen die leegkomen af te stoten, want anders betekent het slechts bezuinigen op personeel.’

Door inzicht te krijgen in verschillen tussen regio’s en tussen zorgverleners in hoe ze handelen bij aandoeningen kan er veel meer onderling gesprek ontstaan over wat werkt en wat niet werkt, denkt Westert: ‘Zonder die informatie blijft het mistig in de zorg.’ Hij krijgt er tot nu toe echter weinig handen voor op elkaar. ‘Er wordt in Nederland eerder gesneden in dat wat juist voor mensen waardevol kan zijn, zoals de ouderenzorg, dan in behandelingen die onnodig zijn. Ik ben daar echt verbaasd over.’ Het systeem van concurrerende verzekeraars bemoeilijkt de informatie-uitwisseling, constateert hij: ‘Dat merk ik bij mijn ambitie om een zorgatlas van Nederland te maken. Verzekeraars geven gewoon de informatie niet vrij, omdat het bedrijfsgeheim is.’

Bij zijn pleidooi voor het onderling vergelijken van zorgbehandelingen heeft Westert het trouwens beslist niet over de manier van vergelijken die de laatste tijd in een aantal media populair is, namelijk van de prijzen die ziekenhuizen voor bepaalde behandelingen vragen. Die prijskaartjes zijn nu ‘volstrekt artificieel’ en als zorginstellingen worden gedwongen om van iedere behandeling de werkelijke kosten te berekenen, betekent dat alleen maar een berg extra bureaucratie.

Een belangrijke oorzaak van de stijgende zorgkosten is dure nieuwe medische technologie. Van een groot deel van die technologieën is nooit bewezen dat ze beter werken dan de oude, goedkopere. Zo heeft ieder zichzelf respecterend ziekenhuis inmiddels voor operaties een Da Vinci-robot, zonder dat ooit vast is komen te staan dat de resultaten daarvan beter zijn dan het chirurgische handwerk. Westert: ‘Medische technologie is net iets te vaak toys voor de boys. Er wordt gedaan alsof medische technologie een autonome ontwikkeling is, maar het is natuurlijk gewoon een beslissing of je zo’n robot aanschaft.’ Het zou een belangrijke rem op de zorgkosten kunnen zijn als nieuwe, duurdere technieken pas worden vergoed als ze aantoonbaar voordeel hebben voor de kwaliteit van leven of de levensverwachting van de patiënt, stelt hij.

Bureaucratie

Misschien wel het grootste probleem is dat het Nederlandse zorgsysteem langzamerhand voor niemand meer te begrijpen is. Het drijft zowel hulpbehoevenden als de 1,3 miljoen mensen die in de zorg werken tot wanhoop. En dat geldt niet minder voor alle instanties en ambtenaren die tot taak hebben de boel te controleren of zorgbeleid te maken. Het zorglabyrint kost bakken vol energie: van het jaarlijks kiezen van de beste zorgpolis tot de opwinding over een onbegrijpelijke rekening van een zorgverlener, of het doolhof waar je in terechtkomt als je voor een hulpbehoevend familielid uit moet zoeken waar hij of zij terecht kan – en wat daarvoor betaald moet worden. Zorgorganisaties hebben, als ze werk doen dat valt onder de WMO (Wet maatschappelijke opvang) te maken met tientallen verschillende aanbestedingsmethoden, inhoudelijke eisen en controle-eisen van evenzovele gemeenten. Doen ze werk dat valt onder de zorgverzekeringswet (ZVW), dan moeten ze dealen met verschillende verzekeraars die allemaal hun eigen kwaliteitscriteria, onderhandelingsmethode en controlesysteem hanteren. En wie pech heeft, heeft zowel met de verzekeraars als met de gemeenten als met de zorgkantoren (die het geld van de Wet langdurige zorg toekennen) te maken.

Zorginstellingen worden geacht van al hun behandelingen de precieze kosten in kaart te brengen, zodat verzekeraars en patiënten via de prijs kunnen bepalen welke zorginstelling het efficiëntst of in ieder geval het goedkoopst is. Probleem is alleen dat het voor zorginstellingen vrijwel onmogelijk is om al hun handelingen en al hun kosten te koppelen aan individuele patiënten en behandelingen. Dan moet de specialist die twee minuten langskomt omdat een collega even wil overleggen over een patiënt daarvoor tijd schrijven op die patiënt, en ieder karretje dat in het ziekenhuis wordt verplaatst moet worden toegerekend aan aparte behandelingen. Robert Kreis, emeritus hoogleraar brandwondenzorg van het VU Medisch Centrum, ergert zich groen en geel aan de zogeheten diagnose-behandel-combinatie, later opgevolgd door DOT, wat staat voor ‘Diagnose Behandel Combinatie Op weg naar Transparantie’. De enorme toename van deze bureaucratie is volgens hem de belangrijkste oorzaak van de kostenstijging. De verzekeraars trekken zich ook weinig aan van DBC’s of DOT’s. Zij stellen aan het begin van het jaar een bedrag per zorginstelling vast, en het is vervolgens aan de ziekenhuizen om de behandelingen als het ware toe te rekenen aan dat budget. Vandaar de eerder genoemde ‘artificiële prijskaartjes’. Maar deze prijskaartjes bepalen wél hoeveel eigen risico iemand kwijt is aan de behandeling. Het is voor Kreis één van de redenen om af te willen van het eigen risico.

Twee jaar geleden stelde een internationale onderzoeksgroep van gezondheidsbeleidsexperts vast dat de administratieve kosten van Nederlandse ziekenhuizen, op de Verenigde Staten na, het hoogst waren van alle onderzochte landen: bijna twintig procent. Pikant detail: een van de onderzoekers was Patrick Jeurissen, ambtenaar van het ministerie van VWSén bijzonder hoogleraar betaalbaarheid van zorg aan de Radboud Universiteit, en in die hoedanigheid eveneens betaald door het ministerie.

De overheidsbemoeienis en de bureaucratie namen sinds de invoering van de gereguleerde marktwerking alleen maar toe, stelt het eerder genoemde rapport van de WHO. Er moest regelmatig worden ingegrepen bij uitwassen van de marktwerking (te veel verkregen geld terugeisen van ziekenhuizen, voorkomen dat er een grote groep onverzekerden zou ontstaan, de misère rond de diagnose-behandel-combinaties) en er kwam een hele batterij van instanties om de markt in goede banen te leiden. Veel mensen associëren bureaucratie met de overheid, maar de marktwerking in de zorg heeft de bureaucratie alleen maar vergroot.

De wirwar van regelingen, instituties en financieringsvormen belemmert ook de controle op de besteding van de zorgmiljarden. ‘Het is moeilijk om zicht te krijgen op hoe zorggeld wordt besteed en een oordeel te vellen over de geleverde prestatie’, was het harde oordeel van de Algemene Rekenkamer een paar maanden geleden in haar Verantwoordingsonderzoek over de zorguitgaven 2015. Het was niet de eerste keer dat de Rekenkamer aan de bel trok. Vorig jaar beloofde minister Schippers van VWS op aandringen van het Kamerlid Hanke Bruins Slot (CDA) een commissie van financiële experts in te stellen om haar begroting onder de loep te nemen. De Taskforce moest binnen een jaar klaar zijn maar komt pas rond 1 mei 2017 met haar bevindingen, zo laat het ministerie weten.

De zorguitgaven zijn niet onbetaalbaar, maar wel oneerlijk verdeeld. Er is nauwelijks onderzocht wat de oorzaak was van de plotselinge en ongebruikelijke kostenstijging tussen 2001 en 2012. De eerste jaren werden de wachtlijsten weggewerkt, maar daarna zeggen onderzoekers in het duister te tasten. Dat is uiterst onbevredigend, te meer omdat de kostenstijging leidde tot grootscheepse en ingrijpende bezuinigingen in de zorg, zonder dat die maatregelen betrekking hadden op de oorzaken van de kostentoename. Voor critici is het duidelijk: de in 2006 ingevoerde gereguleerde marktwerking is de boosdoener. Deze leidde niet alleen tot een sterke toename van de kosten, maar ook tot extra bureaucratie en gebrek aan samenwerking. Het ministerie van VWS is er echter van overtuigd dat dit alles niet met de marktwerking van doen heeft. Ondertussen proberen de Algemene Rekenkamer en de Tweede Kamer zicht te krijgen op de zorgmiljarden. Niet alleen zij, maar ook veel zorgbehoevenden en een groot deel van de 1,3 miljoen mensen die in de zorg werken, raken steeds vaker verstrikt, ontmoedigd en vervreemd in het doolhof dat de Nederlandse zorg inmiddels is. Een volgend kabinet zal niet ontkomen aan een fundamentele bezinning op het zorgbeleid van de afgelopen tien jaar en aan de vraag wat het basisprincipe van de Nederlandse gezondheidszorg hoort te zijn: concurrentie of samenwerking.

Dit is het derde en laatste deel van een serie over de zorgkosten en de bezuinigingen in de zorg. De eerste aflevering, een onderzoek naar wie de prijs betaalden van de tien miljard zorgbezuinigingen, stond in De Groene van 15 september. De tweede aflevering, over hoe Nederland klaargestoomd werd voor die bezuinigingen, stond in De Groene van 6 oktober. Deze serie werd mede mogelijk gemaakt door stichting 1877.

Beeld: Milo.